Wahltarife für besondere Versorgungsformen
Freiwillige Tarifangebote der Krankenkassen
Umgang mit den neuen Angeboten
Wahltarife für besondere Versorgungsformen
Alle gesetzlichen Krankenkassen sind verpflichtet, ihren Mitgliedern versorgungsorientierte Wahltarife anzubieten. Sie sollen die Behandlungs- und Versorgungsqualität der Versicherten gezielt verbessern. Patienten müssen für diese Angebote nicht mehr zahlen oder im Krankheitsfall ein höheres finanzielles Risiko eingehen. Zu diesen Tarifen zählen u. a.
- Das Hausarztmodell: Bei diesem Tarif verpflichten sich Versicherte – in der Regel für ein Jahr – im Krankheitsfall immer zuerst den gewählten Hausarzt aufzusuchen. Dieser soll die Rolle eines Lotsen übernehmen, der seine Patienten bei Bedarf an einen Facharzt überweist und dabei die gesamte Behandlung stets im Blick behält. Als Bonus kommen Prämienzahlungen oder Zuzahlungsbefreiungen in Betracht, viele Kassen erlassen zum Beispiel die Praxisgebühr. Die freie Arztwahl wird jedoch insofern eingeschränkt, als ein Facharztbesuch in der Regel nur durch eine Überweisung des Hausarztes möglich ist.
- Strukturierte Behandlungsprogramme: Dies sind spezielle Behandlungsprogramme für Menschen mit chronischen Erkrankungen, wie zum Beispiel Diabetes oder Asthma. Krankenkassen und Ärzte weisen in der Regel auf diese Angebote hin. Patienten können sich bei den an den Angeboten teilnehmenden Arztpraxen in die so genannten Disease-Management-Programme (DMP) einschreiben. Diese bieten eine speziell koordinierte Versorgung mit anderen Leistungserbringern. Alle teilnehmenden Mediziner müssen sich zusätzlich weiterbilden und ihre Patienten nach festgelegten Standards behandeln. Für Versicherte ist die Teilnahme an diesen Programmen u. a. mit regelmäßigen Kontrolluntersuchungen und Schulungen, zum Beispiel einer Ernährungsberatung bei Diabetikern, verbunden. Als finanziellen Anreiz gibt es für die Versicherten bei vielen Kassen eine Prämie oder einen anderen Bonus, wie zum Beispiel den Erlass der Praxisgebühr.
- Tarife für Integrierte Versorgung: Bei der so genannten integrierten Versorgung handelt es sich um von den Krankenkassen geförderte Kooperationen zwischen verschiedenen Leistungsanbietern im Gesundheitswesen. Die abgestimmte Zusammenarbeit – beispielsweise zwischen Hausärzten und Krankenhäusern – soll zu einer höheren Versorgungsqualität und gleichzeitig zu einer besseren Verzahnung der unterschiedlichen medizinischen Versorger führen. Diese Tarife können gerade für bereits erkrankte Menschen eine qualitativ höherwertige Versorgung mit sich bringen. Sie werden jedoch momentan noch nicht in allen Regionen Deutschlands bzw. von allen Krankenkassen angeboten. Außerdem können sie sich von Kasse zu Kasse deutlich unterscheiden. Teilweise sind die Angebote auch auf einen bestimmten Personenkreis, zum Beispiel Diabetes-Patienten, begrenzt. Tipp: Gerade für chronisch Kranke ist es wichtig, vor der Wahl eines solchen Angebots, die Details – etwa welche Facharztgruppen daran beteiligt sind – zu vergleichen. Tipp: Die Krankenkassen müssen ihre Versicherten vor einer Entscheidung über die Teilnahme an besonderen Versorgungsformen in Wahltarifen umfassend über die enthaltenen Leistungen und die beteiligten Leistungserbringer informieren. Wichtig: Bei den meisten Modellen darf man den Arzt oder sonstige Leistungserbringer nicht frei wählen. Patienten sollten aus diesem Grund vor der Entscheidung für einen derartigen Wahltarif unter anderem prüfen, ob der behandelnden(Haus)Arzt am Programm der Kasse teilnimmt. Grundsätzlich gilt: Die Teilnahme ist freiwillig – auch für chronisch Kranke! Viele Kassen sehen in ihrer Satzung eine Bindungsfrist von einem Jahr vor.
Freiwillige Tarifangebote der Krankenkassen
Bei der Gestaltung aller weiteren Wahltarife haben die Krankenkassen einen größeren Spielraum. Sie können diese Tarife anbieten, müssen es jedoch nicht. Manche Kassen haben mehr als 20 Tarife im Angebot, andere nur zwei oder noch gar keine. Das Spektrum der unterschiedlichen, von den einzelnen Krankenkassen angebotenen Tarife ist daher sehr groß.
Alle nachfolgend dargestellten Wahltarife haben jedoch einen gemeinsamen Nachteil: Versicherte binden sich mit der Wahl des Tarifs für drei Jahre an ihre Kasse und haben auch im Fall einer Beitragssatzerhöhung kein Sonderkündigungsrecht.
Anmerkung: Versicherte, deren Krankenkassenbeiträge vollständig von Dritten getragen werden – also zum Beispiel Bezieherinnen und Bezieher von Arbeitslosengeld I und II – können grundsätzlich keinen dieser freiwilligen Wahltarife wählen!
Folgende Tarife kann seit dem 1. April 2007 jede gesetzliche Krankenkasse anbieten:
- Tarife für die Nichtinanspruchnahme von Leistungen (Beitragsrückerstattung): Bei der so genannten Beitragsrückerstattung handelt es sich um Tarife, bei denen Versicherte einen Teil ihrer Beiträge (maximal einen Monatsbeitrag pro Jahr) von der Kasse erstattet bekommen, wenn sie und auch volljährige mitversicherte Familienangehörige – zum Beispiel die Ehefrau – keine Leistungen in Anspruch nehmen. Allerdings können Vorsorgeuntersuchungen, bestimmte Schutzimpfungen und Arztbesuche, bei denen der Arzt nichts verordnet, weiterhin wahrgenommen werden.
Verbraucher gehen, wenn sie diesen Tarif wählen, kein finanzielles Risiko ein, da die Kasse in einem Krankheitsfall die anfallenden Kosten weiterhin trägt. Der Nachteil bei diesem Tarif ist – neben der dreijährigen Bindung an die Kasse –, dass Versicherte unter Umständen verleitet werden, mit Beschwerden nicht rechtzeitig zum Arzt zu gehen, um die Prämie am Jahresende zu erhalten. Dies kann im schlimmsten Fall zu gesundheitlichen Beeinträchtigungen oder einer Verschleppung von Krankheiten führen.
Tipp: Es gibt Unterschiede bei den Leistungen, die in Anspruch genommen werden können, ohne die Prämie zu verlieren. Manche Kassen übernehmen zum Beispiel Leistungen in Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt, andere dagegen nicht. Hier lohnt ein prüfender Blick in die Tarifbedingungen, die sich in der Regel in der Satzung der Kassen finden. Die jeweilige Satzung können Sie direkt bei Ihrer Kasse schriftlich anfordern oder über deren Internetauftritt abrufen.
Beispiel 1 – Prämienzahlung:
Kurt H. wählt am 1. Juli 2007 den Tarif Beitragsrückerstattung der Krankenkasse xy. Nach sechs Monaten sucht er im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung seinen Arzt auf. Weitere Arztbesuche sind nicht notwendig. Nach einem Jahr erhält Herr H. die Beitragsrückerstattung (Prämie) seiner Kasse. Er war zwar einmal beim Arzt, jedoch nur zur Vorsorge. Außerdem hat der Arzt kein Arzneimittel verschrieben. Hätte er ein Arzneimittel verschrieben, wäre die Beitragsrückerstattung verfallen.
Beispiel 2 – keine Prämie:
Hanno R. wählt ebenfalls am 1. Juli 2007 den Tarif für Beitragsrückerstattung der Krankenkasse xy. Nach elf Monaten muss seine über ihn mitversicherte Ehefrau aufgrund starker Beschwerden eine Ärztin aufsuchen. Diese stellt fest, dass die Patientin eine Erkrankung hat, die mit verschreibungspflichtigen Tabletten behandelt werden muss. Obwohl Hanno R. selbst keinen Arzt aufgesucht hatte, erhält er keine Beitragsrückerstattung, da für die Behandlung seiner Frau ein Rezept ausgestellt werden musste.
Wichtig: Bei manchen Kassen erhöht sich der Bonus mit jedem Jahr, in dem keine Leistungen in Anspruch genommen werden, bis zur festgelegten Höchstprämie im dritten Jahr.
- Selbstbehalttarif: Diese Tarifvariante ähnelt auf den ersten Blick den Tarifen mit einer Beitragsrückerstattung. Auch hier kann der Versicherte einen Bonus erlangen, wenn er der Krankenkasse weniger Kosten verursacht. Aber: Den Bonus von maximal 600 Euro im Jahr erkaufen sich Versicherte mit Risiko, im Krankheitsfall Behandlungskosten bis zu einer bestimmten Höhe – dem festgelegten Selbstbehalt – zu übernehmen. Häufig ist die Höhe der möglichen Prämie je nach Kasse auch an das Einkommen des Versicherten gebunden. Je höher das Einkommen, desto höher auch die Prämie und der Selbstbehalt.
Bei diesen Tarifen gibt es die größten Unterschiede: Manche Kassen haben nur zwei, andere dagegen über zehn verschiedene Tarife mit Selbstbehalt. Ein Selbstbehalt kann bei bestimmten Angeboten auch auf spezielle Leistungen – zum Beispiel für Kuren oder Zahnersatz – eingeschränkt werden.
Beispiel – Selbstbehalttarif:
Kurt H. wählt einen Selbstbehalttarif mit einer möglichen Prämie von 200 Euro bei einem Selbstbehalt von 260 Euro. Im Klartext bedeutet dies, dass Herr H. nach einem Jahr, in dem er keine Leistungen in Anspruch genommen hat, eine Prämie von 200 Euro erhält. Muss er wegen einer Krankheit zum Arzt, hat er die anfallenden Kosten bis zu einer Höhe von 260 Euro im Jahr selbst zu tragen. Sein finanzielles Risiko pro Jahr beträgt 60 Euro.
Grundsätzlich gilt also: Bei einer auftretenden Krankheit bzw. einer Verletzung besteht für Versicherte immer ein Risiko, keine Prämie zu erhalten und stattdessen einen Teil der Kosten selbst tragen zu müssen.
Berechnung des Selbstbehaltes:
Versicherte werden höchst unterschiedlich an den Kosten der medizinischen Versorgung beteiligt. Teilweise werden die tatsächlich angefallenen Kosten direkt auf den Selbstbehalt angerechnet, bei anderen Kassen teilen sich Kasse und Versicherte die Kosten zur Hälfte oder Versicherte zahlen für jedes Rezept und für jeden Krankenhausaufenthalt einen einkommensabhängigen Pauschalbetrag.
Beispiel – Krankenkasse 1:
Der Bonus beträgt 100 Euro und der maximale jährliche Selbstbehalt 130 Euro. Der Bonus verringert sich bei jedem Arztbesuch, der eine Verordnung – zum Beispiel ein Arzneimittelrezept – nach sich zieht, um 10 Euro. Fallen weitere Kosten an, ist der Eigenanteil von Versicherten auf den maximalen Selbstbehalt von 130 Euro begrenzt. Das Risiko beläuft sich also auf 30 Euro pro Jahr.
Beispiel – Krankenkasse 2:
Auch hier beträgt der Bonus 100 Euro und der maximale jährliche Selbstbehalt 130 Euro. Werden jedoch Leistungen im Rahmen eines Arztbesuchs benötigt, verfällt die gesamte Prämie von 100 Euro bereits nach dem ersten Arztbesuch. Auch hier beläuft sich das finanzielle Risiko auf maximal 30 Euro pro Jahr.
Wichtig: Vorsicht ist geboten, wenn die Kasse einen Tarif anbietet, bei dem Versicherte einen prozentualen Anteil an den Behandlungskosten selbst tragen müssen. Ein Selbstbehalttarif ohne Begrenzung des von Versicherten zu übernehmenden prozentualen Anteils an den Behnadlungskosten birgt ein großes finanzielles Risiko. Sie sollten solche Tarife auf keinen Fall wählen!
- Kombination von Beitragsrückerstattung und Selbstbehalt:
Einzelne Krankenkassen bieten auch unterschiedliche Tarife, die eine Kombination der beiden Wahltarife darstellen. Durch die Kombinationsmöglichkeit ist ein Bonus von bis zu 900 Euro im Jahr möglich. Allerdings bündeln diese Tarife auch alle dargestellten Risiken für die Versicherten. Den maximalen Bonus könne in der Regel nur sehr gut verdienende und gesunde Versicherte erzielen!
Tipp: Es gibt auch Tarifangebote, die bei einer Nichtinanspruchnahme von Leistungen und einer festgelegten Selbstbeteiligung der Versicherten, statt einer finanziellen Prämie bestimmte zusätzliche Vorsorge- und Präventionsangebote, wie zum Beispiel Ernährungs- und Entspannungskurse, gewähren. - Variable Kostenerstattungstarife: Diese Tarife sind in der Regel sehr unterschiedlich ausgestaltet und können verschiedene Bereiche der medizinischen Versorgung, wie zum Beispiel ambulante, stationäre oder zahnärztliche Leistungen, einschließen. Die Mehrzahl der Tarife umfasst das gesamte Versorgungsspektrum oder bezieht sich auf den Bereich der ambulanten Versorgung. In diesem Fall ist es dem Arzt möglich, wie bei einem Privatpatienten abzurechnen. Einige Krankenkassen bieten jedoch auch Tarife an, die einen höheren Kostenanteil der Kasse bei einer Versorgung mit Zahnersatz oder bei einem Krankenhausaufenthalt, zum Beispiel die Mehrkosten für ein Ein- oder Zweibettzimmer, übernehmen. Auch eine ergänzende Absicherung für einen Auslandsaufenthalt durch eine Auslandsreisekrankenversicherung wird vereinzelt angeboten.
Versicherte, die diese Option wählen, werden durch die Zahlung einer zusätzlichen Prämie in der Regel höhere Behandlungskosten erstattet. Abhängig vom gewählten Tarif übernehmen die Kassen die Kosten für den zusätzlich abgedeckten Bereich entweder teilweise oder ganz. Der Teil der Behandlungskosten, der über den regulären Satz bzw. den vorgeschriebenen Leistungskatalog der Kassen hinausgeht und sonst privat gezahlt werden müsste, kann dadurch geringer ausfallen. Zum Teil bedeutet dieser Wahltarif aber auch nur den Wechsel in das Abrechnungsprinzip der Kostenerstattung, ohne dass Versicherte höhere Leistungen erhalten.
Für Versicherte ändert sich bei diesen Tarifen die Abrechnungsform beim Arzt oder im Krankenhaus. Sie erhalten zunächst eine Rechnung, die sie bei ihrer Krankenkasse zur Erstattung einreichen müssen. Das bedeutet ganz praktisch: Die Versicherten müssen bei diesem Tarif auf jeden Fall gegenüber den Leistungserbringern in Vorleistung treten.
Tipp: Die Krankenkassen können für jeden Tarif frei entscheiden, welche Kosten der Privatrechnung – etwa nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) – sie übernehmen. Versicherte sollten deshalb auf das Genaueste prüfen, welche Kosten im Rahmen des Wahltarifs übernommen werden und diese dem unter Umständen zusätzlich zu leistenden Beitrag gegenüberstellen.
Tipp: Die Tarife sind an das Prinzip der privaten Krankenversicherung angelehnt und bieten teilweise auch ein vergleichbares Angebotsspektrum. Deshalb kommen private Versicherungen als Vergleichsbasis und Alternativen in Frage.
Wichtig: Bei allen Tarifen zur Kostenerstattung besteht die große Gefahr, dass Versicherte einen erheblichen Teil der Kosten aus der eigenen Tasche übernehmen müssen, da in der Regel nicht alle anfallenden Kosten übernommen werden! - Wahltarif für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen:
Diese Tarife richten sich an Versicherte, die ein besonderes Interesse an alternativen Heilmethoden haben und ihre Kosten für nicht verschreibungspflichtige homöopathische, anthroposophische oder phytotherapeutische (pflanzliche) Arzneimittel begrenzen möchten.
Wichtig: Die Erweiterung des Leistungsumfangs ist mit zusätzlichen Kosten verbunden. Prüfen Sie daher genau, ob die zusätzlichen Leistungen die Mehrkosten wert sind. Beachten Sie bei Ihrer Entscheidung, dass die Krankenkassen in der Regel nicht alle anfallenden Kosten übernehmen und zudem häufig eine jährliche Erstattungshöchstgrenze festlegen.
Tipp: Prüfen Sie bei allen Tarifen vorab genau, unter welchen Bedingungen eine Erstattung möglich ist, also von welchen nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln die Kosten übernommen werden und welche Leistungserbringer die Verschreibung ausstellen dürfen.
Umgang mit den neuen Angeboten
Auch wenn Pressemeldungen oder gezielte Werbemaßnahmen der Krankenkassen den Eindruck erwecken mögen, gilt weiterhin: Es gibt keine Verpflichtung in einen der neuen Tarife zu wechseln – wer mit seiner Krankenkasse zufrieden ist, braucht sich nicht für einen Wahltarif zu entscheiden und behält den bisherigen Leistungsumfang.
Durch Selbstbehalte oder Beitragsrückerstattung Geld sparen oder zurückerhalten können vor allem Versicherte mit einem guten Gesundheitszustand. Außerdem steigen die finanziellen Anreize der Kassen bei höheren Einkommen der Versicherten. Für Patienten, die regelmäßig ärztlich behandelt werden müssen kommen dagegen hauptsächlich Tarife in Frage, die auf eine qualitativ verbesserte Versorgung abzielen. Dies macht sehr deutlich, dass eine Entscheidung stark von persönlichen Bedürfnissen abhängt. Die Wahl sollte deshalb – auch in Anbetracht des wenig transparenten Marktes – gut überlegt sein und an den individuellen Ansprüchen jedes einzelnen Versicherten ausgerichtet werden.
Vorsicht ist insbesondere bei den freiwilligen Wahltarifen mit einer dreijährigen Bindung an die Krankenkasse angebracht!
Einzige Ausnahme: Tritt eine finanzielle Hilfsbedürftigkeit auf, kann unter Umständen die so genannte Härtefallregelung und das damit verbundene Sonderkündigungsrecht greifen. Es findet in der Regel eine Einzelfallprüfung statt – in der Praxis bedeutet dies, dass die individuellen Gegebenheiten in jedem Einzelfall gesondert geprüft werden müssen.
Tipp: Versicherte sollten vorab klären, unter welchen Voraussetzungen ein Ausstieg aus dem gewählten Tarif möglich ist. Die Detailregelungen zu diesen wichtigen Regelungen finden sich in den Satzungen der jeweiligen Kassen. Wer sich dennoch für einen Wahltarif entscheidet, sollte unbedingt:
- mehrere Angebote einholen und genau vergleichen
- das individuelle finanzielle Risiko sorgfältig abwägen
- seinen aktuellen Gesundheitszustand berücksichtigen.
Tipp: Vorsicht auch bei bestehenden privaten Zusatzversicherungen – hier sollten Sie im Vorfeld prüfen, ob die Wahltarife Einfluss auf die Bedingungen bereits vorhandener privater Versicherungen haben. Manche Zahnzusatzversicherung kann beispielsweise gar nicht abgeschlossen werden, wenn bereits das Kostenerstattungsprinzip gewählt wurde, bei anderen Zusatzversicherungen wird unter Umständen zunächst der Selbstbehalt angerechnet, bevor die Versicherung einspringt.
Tipp: Die Vorgaben der gesetzlichen Krankenversicherung – zum sogenannten Gesundheitsfonds - erlauben jeder einzelnen Kasse zusätzlich zum einheitlichen Beitragssatz (2010 sind dies 14,9 Prozent) einen Zusatzbeitrag (acht Euro pauschal oder bis zu einem Prozent des Einkommens) von ihren Versicherten zu verlangen oder auch eine Prämie an ihre Versicherten auszuzahlen. Jeder Versicherte sollte daher prüfen, ob die eigene Kasse einen Zusatzbeitrag erhebt oder nicht, denn unter Umständen kann ein Wechsel zu einer anderen gesetzlichen Krankenkasse mehr Ersparnis bieten als die angebotenen Wahltarife. Dies hat den weiteren Vorteil, dass keinerlei Selbstbehalte oder Ähnliches geleistet werden müssen und man sich nicht für drei Jahre an die Kasse bindet.
Allerdings sollten bei der Wahl der Krankenkassen keinesfalls allein finanzielle Aspekte im Vordergrund stehen, gerade im Krankheitsfall können beispielsweise eine gute Erreichbarkeit und eine kompetente Beratung einer Kasse von großer Bedeutung sein.
Diese Verbraucherinformation wurde im Rahmen des Projekts "Markttransparenz im Gesundheitswesen”, gefördert vom Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz, erstellt.